17β-雌二醇不同用药途径对宫腔粘连预后的影响

目的:
探讨17β-雌二醇不同用药途径对宫腔粘连预后的影响;比较不同用药途径血中性激素水平的变化;寻求雌激素最佳用药方法.
方法:
选择2013年8月至2014年8月于首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心行宫腔镜宫腔粘连分离术(TCRA)的宫腔粘连患者208例.平均年龄为31.66±4.81(20-46)岁.排除雌激素使用禁忌者、患有严重心、肝、肾等重要脏器疾病者及患有血液系统疾病者.根据随机数表法,把TCRA术后接受不同辅助治疗方法的患者随机分为2组:A组(阴道用药组):101例,其中轻度IUA患者13例,中重度IUA患者88例.月经第5天开始阴道用药17β-雌二醇(芬吗通雌激素片)4mg/d,共14d,17β-雌二醇地屈孕酮复合片(芬吗通雌孕激素复合片)(4mg/20mg)/d,共7d,人工周期治疗3个月.B组(口服用药组):107例,其中轻度IUA患者23例,中重度IUA患者84例.月经第5天予口服17β-雌二醇(芬吗通雌激素片)4mg/d,共14d,17β-雌二醇地屈孕酮复合片(芬吗通雌孕激素复合片)(4mg/20mg)/d,共7d,人工周期治疗3个月.所有患者均于术后第2天开始用药.术前月经周期正常的患者,术后用药均根据末次月经计算用药时间.术前闭经患者,术后开始一完整用药周期.所有患者术毕均于宫腔内放置Foley球囊,注水3-4ml,术后留置5天,并予抗生素预防感染.所有患者均同时予口服小剂量阿司匹林1OOmg/d.
术前进行常规检查对患者一般情况进行评估.术前及术后1、3月行宫腔镜检查了解宫腔形态;行阴道多普勒超声了解子宫体积及子宫内膜厚度;行女性激素水平及肝功能检测.术中刮取子宫内膜组织行病理检查及雌激素受体(ER)、CD38及CD138检测.停药3月后随访月经情况、妊娠情况及药物副作用.月经恢复疗效评定标准:治愈:月经恢复正常;好转:较术前月经量稍增多,但仍未达正常水平;无效:月经与术前相比无明显改善.宫腔形态疗效评定标准:治愈:宫腔镜下宫腔形态正常,双侧输卵管开口可见;好转:宫腔镜下宫腔形态基本正常,未见一侧或双侧输卵管开口;无效:术后宫腔再粘连,需行二次手术治疗.治愈及好转均为有效.
结果:
208例患者术后随访6-18个月,遵医嘱治疗,无失访.
1.术后宫腔形态:
①术后1月宫腔形态:总治疗有效率92.8%(193/208),轻度IUA有效率100%(36/36),中重度IUA有效率91.3%(157/172).A组总治疗有效率92.1%(93/101),中重度IUA有效率90.9%(80/88).B组总治疗有效率93.5%(100/107);中重度IUA有效率91.7%(77/84).B组总有效率高于A组,组间比较差异无显著性(P>0.05).B组中重度IUA有效率高于A组,组间比较差异无显著性(P>0.05).83例(39.9%)患者术后1月宫腔内见膜状粘连形成,镜体钝性分离,均于术后第2个月再次行宫腔镜检查.其中A组40例(39.6%),B组43例(40.2%).
②术后3月宫腔形态:总治疗有效率92.8%(193/208),轻度IUA有效率100%(36/36),中重度IUA有效率91.3%(157/172).A组总治疗有效率93.1%(94/101),中重度IUA有效率92.0%(81/88).B组总治疗有效率92.5%(99/107),中重度IUA有效率90.5%(76/84).A组有效率高于B组,但组间比较差异无显著性(P>0.05).A组中重度IUA有效率高于B组,但组间比较差异无显著性(P>0.05).2组轻度IUA有效率均高于中重度IUA,差异有显著性(P<0.05).
2.术后月经情况:停用药物治疗3个月后,即术后第6个月,从月经恢复情况判断2组总治疗有效率77.40%(161/208),A组总治疗有效率81.2%(82/101),其中轻度IUA有效率84.6%(11/13),中重度IUA有效率80.7%(71/88);B组总治疗有效率73.8%(79/107),其中轻度IUA有效率87.0%(20/23),中重度IUA有效率70.2%(59/84).A组月经恢复有效率高于B组,但2组差异无显著性(P>0.05).B组轻度IUA月经恢复有效率高于A组,但2组差异无显著性(P>0.05).A组间中重度IUA月经恢复有效率高于B组,但2组差异无显著性(P>0.05).2组轻度IUA月经恢复有效率均高于中重度IUA,但差异无显著性(P>0.05).
3.术后妊娠情况:208例患者中,112例试孕3-12个月,共妊娠26例.A组有55例试孕(54.5%),已妊娠12例(21.8%);B组有57例试孕(53.3%),已妊娠14例(24.6%).妊娠率B组>A组,但组间比较差异无显著性(P>0.05).
4.子宫内膜厚度变化:A组术后1、3月与术前子宫内膜厚度相比较厚,差异均有显著性(P<0.05).轻度IUA术后1月、术后3月子宫内膜厚度与术前相比均较厚,但差异均无显著性(P>0.05).中重度IUA术后1月、术后3月子宫内膜厚度与术前相比均较厚,差异均有显著性(P<0.05).术后1、3月子宫内膜厚度相比差异无显著性(P>0.05).
B组术后1、3月与术前子宫内膜厚度相比较厚,差异均无显著性(P>0.05).轻度IUA术后1月、术后3月子宫内膜厚度与术前相比均较厚,但差异均无显著性(P>0.05).中重度IUA术后1月、术后3月子宫内膜厚度与术前相比均较厚,但差异均无显著性(P>0.05).术后1、3月子宫内膜厚度相比差异无显著性(P>0.05).
2组间的术前、术后1、3月子宫内膜厚度差异均无显著性(P>0.05).
5.子宫体积变化:术前A组与B组间子宫体积差异无显著性(P>0.05).术后3月A组与B组间子宫体积差异无显著性(P>0.05).2组术后3月与术前子宫体积相比差异均无显著性(P>0.05).
6.子宫内膜雌激素受体ERα、ERβ与术后宫腔形态及月经情况的相关性:208例患者中186例患者术中行子宫内膜ERα及ERβ免疫组织化学测定.术后3月宫腔形态恢复有效率与ERα阳性率呈正相关(r=O.195,PO.05).术后月经改善的有效率与ERα阳性率呈正相关(r=0.148,PO.05).
7.术后宫腔恢复与子宫内膜CD138和CD38的相关性:208例患者中80例患者术前行子宫内膜CD138和CD38免疫组织化学测定,术后3月宫腔形态恢复有效率与CD138阳性率无明显相关(r=-0.024,P=0.834>0.05),与CD38阳性率无明显相关性(r=0.209,P=0.063>0.05).
8.血清性激素水平变化:
2组间术前性激素水平差异无统计学意义(P>0.05).
A组72例患者行血清女性激素水平检测,术后血清E2水平明显高于术前,差异有显著性(P=O.0000.05).B组67例患者行血清女性激素水平检测,术后血清E2水平稍高于术前,但差异无显著性(P=0.291>0.05);术后血清PRL水平低于术前,差异有显著性(P<0.05);术后血清FSH、LH、P、T水平与术前比较差异无显著性(P>0.05).
A组术后血清雌二醇水平明显高于B组,差异有显著性(P=O.0000.05).
9.药物副作用:208例患者中肝功能轻度异常2例,其中A组、B组各一例.B组肝功能异常患者手术前半年曾长时间口服中药治疗导致肝功异常,术前经保肝治疗后肝功能恢复正常,术后用药后再次出现肝功能异常.此2例肝功能异常患者停止应用激素并保肝治疗后肝功能恢复正常.乳房胀痛7例,其中A组4例,B组3例,均无乳腺疾病发生;A组偶感头痛1例,停药后症状消失.A组患者中阴道用药后外阴瘙痒2例,停药后症状消失.A组患者中术后新发念珠菌性阴道病3例.B组中偶感胃肠道不适2例.停药后体重与术前相比均无明显差异.
结论:
1、17β-雌二醇阴道用药与口服用药相比可增加用药期间血清雌二醇水平,增加子宫内膜厚度.
2、17β-雌二醇阴道用药与口服用药相比更有利于宫腔形态的恢复及月经的改善.
3、宫腔粘连预后与ERα阳性率呈正相关.