229例ALT正常或轻度异常的慢性乙型肝炎病毒感染者5年随访分析

背景与目的:
丙氨酸基转移酶(alanine amino transferase,ALT)是反映肝脏炎症的重要指标,通常人们认为ALT正常的慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染者肝组织损伤轻或尢损伤,但临床上有一些患者,虽然ALT持续正常但己存在肝硬化.为此,我们拟对于ALT正常或轻度异常尤其年龄偏大、有HBV感染家族史的患者进行肝组织活检,了解该部分患者肝组织学特征、肝脏炎症与纤维化的程度及影响因素;并对该部分患者进行为期5年的随访,观察这部分患者ALT、HBVDNA水平及HBsAg、HBeAg的动态变化及疾病进展情况;了解该部分患者接受抗病毒治疗者病毒学应答情况及影响病毒学应答的因素.
方法:
(1)北京地坛医院2005-2010年住院行肝组织活检的慢性HBV感染者,其诊断标准符合2005年慢性乙型肝炎防治指南.按照入排标准筛选患者,入组对象符合单纯HBV慢性感染、未接受过抗病毒治疗、未合并其它基础疾病、ALT<2*ULN(upperlimitofnormal,正常值上限)的已接受肝组织活检或准备肝组织活检的患者.每例患者的血液、生化、病毒学指标均采集自肝活检前后一周内,基本信息包括性别、年龄、肝功能、HBVDNA、感染的家族史、饮酒史及用药史,肝穿术前监测血常规、凝血酶原活动度.
(2)229例患者按ALT水平分成ALT正常组(104例)和ALT轻度异常组(125例),统计分析各组患者肝组织病理特征及影响肝脏炎症活动及纤维化的因素.
(3)按病理改变的程度分为A组(≤G1S1),B组(G2~4S0~1),C组(GO~1S2),D组(≥G2S2),分析各组基线时的基本特征及影响因素.
(4)根据患者是否接受了抗病毒治疗,将该部分患者进一步分为抗病毒治疗组和未治疗组,并对其进行5年随访.随访指标包括肝功能、HBVDNA、HBeAg及肝组织学或无创肝纤维化检测如FibroScan等.未治疗组每6个月随访1次,治疗组在治疗初的前三个月每月随访1次,以后每3个月随访1次.以了解该部分患者抗病毒治疗的应答情况、疾病进展情况及其影响因素.
结果:
1.患者一般特征及肝脏炎症和纤维化程度
符合入组标准的病例共229例,其中男性160例,女性69例,男:女为2.3:1,年龄15~62岁(33.44±9.85岁).肝脏炎症分级>G2期者占45.42%(104/229例),肝脏纤维化分期≥S2期者占35.38%(81/229例],肝脏炎症分级和纤维化分期分别≥G2和S2者占28.4%(65/229例).
2、肝脏炎症和纤维化的影响因素
(1)按ALT水平分组时,随年龄增长,肝脏炎症和纤维化程度加重P<0.05);性别、HBeAg对ALT正常组和异常组肝脏炎症和纤维化程度的影响不大(P>0.05);在ALT轻度升高组,随HBVDNA水平增加,肝脏炎症和纤维化程度加重(P<0.05),而在ALT正常组,HBVDNA水平与肝脏的炎症及纤维化程度关系不大(P>0.05).
(2)按病理改变的程度分A、B、C、D4组时,肝脏炎症和纤维化程度随着年龄的增长、ALT及HBVDNA水平的增高而加重(P值均<0.05),而与性别、HBeAg状态的关系不大(P>0.05).年龄是肝脏炎症活动改变的独立相关因素(OR=1.59,P=0.031),而ALT水平是肝脏纤维化S≥2的独立相关因素(OR=2.061,P=0.015).
3、基线时肝脏炎症和纤维化对抗病毒疗效的影响
接受抗病毒治疗者共81例,其中肝脏炎症和纤维化≥G2或S2者54/81例(66.7%),抗病毒治疗时病毒学应答佳者47/54例(87.0%),病毒学应答不佳者7/54例(13.0%);肝脏炎症和纤维化 基线时肝脏炎症和纤维化≥G2或/和S2且ALT水平正常接受抗病毒治疗者中者有15例,病毒学应答佳者占12/15例(80.0%),应答不佳者3/15例(20.0%);肝脏炎症和纤维化>G2或/和S2且ALT水平轻度升高接受抗病毒治疗者有35例,病毒学应答佳者占35/39例(89.7%),应答不佳者4/39例(10.3%);肝脏炎症和纤维化 4.随访5年肝脏纤维化进展
(1)肝组织活检对肝脏纤维化进展的评价
17例接受了2次肝穿,其中未接受抗病毒治疗的12例、接受抗病毒治疗的5例.未接受抗病毒治疗的患者中,9/12例肝脏炎症和纤维化程度在相对稳定(基线时肝脏纤维化 (2)FibroScan对肝脏纤维化进展的评价部分患者接受FibroScan检测(共118例),基线时肝脏纤维化≥S2者共有57/118例(48.3%),肝脏纤维化明显改善者34/57例(59.6%),相对稳定者16/57例(28.1%),不同程度进展者7/57例(12.3%);肝脏纤维化 肝脏纤维化≥S2的57例患者,接受治疗者54/57例(94.7%),获得较好的病毒学应答45/54例(83.3%),其中肝脏纤维化明显改善者33/45例(73.3%),相对稳定者11/45例(24.4%),进展者1例(2.2%);病毒学应答不佳者9/54例(16.7%),其中肝脏纤维化明显改善者1例,相对稳定者4例,进展者4例:未接受抗病毒治疗者3/57例,其中1/3例(33.3%)纤维化程度相对稳定,2/3例(66.7%)有不同程度的进展.
肝脏纤维化 结论:
1.ALT正常或轻度异常的慢性HBV感染者,是一个不均质的群体,ALT持续正常或轻度异常不表示无炎症和纤维化,肝脏炎症和纤维在G2或/和S2以上者占52.4%.
2.随着年龄增大、ALT水平升高,肝脏炎症分级和纤维化程度加重.当ALT轻度异常时,HBVDNA水平也是影响肝脏炎症和纤维化程度的一个因素.
3.该组患者抗病毒治疗时病毒学应答情况与基线肝脏炎症和纤维化程度有关;肝脏炎症和纤维化程度相对较重的患者,接受抗病毒治疗时获得的病毒学应答相对较好.
4、基线肝脏纤维化程度高的患者接受抗病毒治疗并获得较好的病毒学应答者,肝脏纤维化程度可明显改善或无进展,若未治疗疾病会有进展;基线肝脏纤维化程度较轻,即使未接受抗病毒治疗,也有相当多比例的患者肝脏纤维化程度相对稳定.