遵循指南优化药物治疗明显改善心衰患者预后

第一部分遵循指南优化药物治疗明显改善心衰患者预后
慢性心力衰竭(心衰)是各种心脏病的终末阶段,高病死率一直被认为是其显著临床特征.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂(βB)的应用显著降低了其病死率.但在临床实践中遵循指南优化药物治疗能使心衰患者病死率降低到何种程度仍不清楚.
目的:评价遵循指南并结合患者特点对慢性心力衰竭患者进行优化药物治疗的可行性和有效性,强调遵循指南治疗改善心衰预后的重要意义.
方法:连续入组2001年1月至2009年6月间就诊的231例左室射血分数(LVEF)≤40%且左室舒张末期内径(LVEDD)>55/50mm(男/女)的门诊心衰患者,按指南推荐给予优化药物治疗,随访至2009年12月31日.计算该组人群的病死率及再住院率,评价治疗前后心脏结构及功能的改变.
结果:
1)随访及用药情况:217例患者完成随访,随访率91.6%,中位随访时间为35(6-108)月,97.2%和98.2%的患者使用了ACEI/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂(βB),其达指南推荐靶剂量的比率分别为50.7%及37.3%,两者的合用率为95.3%.
2)较低的病死率及再住院率:该研究总病死率11.5%,年平均病死率3.9%,随访期间再住院率27.6%.
3)优化药物治疗显著改善心功能及心脏重塑:治疗后LVEDD显著减小(68.2±7.2mmvs62.2±9.6mm,P<0.01),恢复至正常及接近正常大小者共达43.2%.治疗后LVEF显著提高(29.8±7.5%vs43.3±11.8%,P<0.01).其中治疗后LVEF>40%的为60.4%,治疗后LVEF≤40%但较治疗前提高≥10%的为22.9%.
结论:遵循指南对心衰患者进行优化药物治疗可以显著改善心脏重塑和心功能、降低病死率.
第二部分
大剂量β受体阻滞剂明显改善慢性心衰患者预后
背景:指南推荐在慢性心力衰竭(心衰)治疗中,β受体阻滞剂(βB)应从极小剂量开始,逐渐滴定至最大耐受量或靶剂量.但临床实践中,βB使用量远小于指南推荐的剂量.由于临床研究与临床真实世界存在差异,因此大剂量βB在临床实践中应用能否有更多的临床获益存在争议.
目的:在临床实践的真实世界中,评价大剂量B受体阻滞剂(βB)改善心衰患者预后是否优于小剂量βB.
方法:连续入组231例左室射血分数(LVEF)≤40%且左室舒张末期内径(LVEDD)>55/50mm(男/女)门诊心衰患者,按指南推荐给予优化药物治疗,根据BB使用量分为≥1/2靶剂量组(大剂量组)和<1/2靶剂量组(小剂量组),比较两组间病死率、生存曲线的差异,评价两组患者治疗前后心脏结构及功能的改变.
结果:
1)两组患者生存状况及再住院率的比较:217例患者完成随访,随访率91.6%,中位随访时间35(6-108)月.大剂量组、小剂量组全因病死率分别为6.8%、18.8%,P=0.007;再住院率分别为26.5%、29.4%,P=0.145;log-rank检验进行两组患者5年生存曲线的比较显示:小剂量组生存率显著低于大剂量组,P=0.000.
2)两组患者心脏功能和心脏结构的比较:治疗后两组患者NYHA分级、LVEDD、左室收缩末期内径(LVESD)、左房内径(LAD)及N末端B型利钠肽原(NTproBNP)显著减小或降低,LVEF显著升高.治疗后LVEDD在大、小剂量组分别减小至(61.3±9.0)mm和(65.6±9.9)mm,平均降幅分别为7.0mm和2.9mm,P=0.001;治疗后LVEF在大、小剂量组分别升高至(44.5±11.8)%和(37.7±12.4)%,平均升幅分别为14.4%和8.2%,P=0.000.
结论:小剂量的βB就能起到改善心脏结构和功能的作用;但是大剂量βB在改善心脏结构和功能、降低病死率方面更优于小剂量组.
第三部分
影响慢性心力衰竭患者心脏结构恢复的多因素分析
背景:血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂(βB)可显著改善慢性心力衰竭(心衰)患者心脏重塑、心功能和临床症状,降低再住院率和病死率,部分患者心脏容积可恢复正常或接近正常水平.但上述药物的使用量与左室内径的恢复有无相关性一直存在争议;反映心脏结构恢复的预测因素仍不确定.
目的:在慢性心衰遵循指南优化药物治疗的基础上,分析影响左室内径恢复正常的因素,为其早期制定合理治疗方案提供参考.
方法:连续入组2001年1月至2009年6月间就诊的231例左室射血分数(LVEF)≤40%且左室舒张末期内径(LVEDD)>55/50mm(男/女)的门诊心衰患者,按指南推荐给予优化药物治疗.除外死亡患者,根据随访期左室舒张末期内径(LVEDD)分为A组[随访期LVEDD≤60/55mm(男/女)]和B组[随访期LVEDD>60/55mm(男/女)],单因素分析比较两组患者临床特征,logistic多因素回归分析影响左室内径恢复正常的预测因素.
结果:
1)随访情况:217例患者完成随访,随访率9.6%,中位随访时间35(6-108)个月,随访期间死]亡25例,全因病死率11.5%.
2)单因素分析结果:A组病程、QRS波时限、基线期LVEDD、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)及血尿酸(UA)水平均显著低于B组,基线期二尖瓣返流程度显著轻于B组;治疗后两组LVEDD均较治疗前显著减小,LVEF均较治疗前显著升高,但A组改善更显著.
3)logistic多因素分析结果:基线期LVEDD、基线期二尖瓣返流程度、随访期LVEF与βB标化剂量是决定心衰患者心脏结构恢复的独立预测因素.
结论:基线期LVEDD越小、二尖瓣返流程度越轻,随访期LVEF越高,βB标化剂量越大,心衰患者心脏结构恢复接近正常的可能性越大.